España, miércoles 7 de enero de 2009
 
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ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN
Martes, 9 de Diciembre de 2008
 
 
 
 
Desde este Formulario puede solicitar la admisión como Asociado vía Online, también puede darse de Alta descargando el Formulario de Solicitud de Admisión.

Al lado de determinados campos como Nombre, Apellidos, Dirección etc..., existen unas casillas de verificación por si desea que estos datos aparezcan en la sección privada de Asociados solo autorizada a los Socios de la Sociedad de Cirugía de Galicia, los campos marcados con (*) son requeridos para el correcto envío del Formulario.
 
  Pulse AQUÍ para descargar el Formulario de Solicitud de Admisión
Este documento en formato MSWord puede ser rellenado en su ordenador, impreso para ser firmado
por los socios presentadores y enviado por correo ordinario según las instrucciones del mismo
 
 
SOLICITUD DE ADMISIÓN
* Nombre:
* Apellidos:
* Fecha de Nacimiento:
* Dirección: * C.P.
* Población:
* Provincia:
* Teléfono:
* Correo Electrónico:
* Licenciado en Medicina por la Facultad de:
* Año Licenciatura:
* Lugar de trabajo:
* Cargo que ocupa:
Especialista: SI NO
Especialista en(Solo si lo eres):
Año especialista:
 
Solicita ser admitido como Miembro Numerario de la Sociedad de Galicia de Cirugía, siendo representado por los dos socios numerarios: * 1º.Dr
* 2º.Dr
 
  * RELACIÓN RESUMIDA DE MÉRITOS PROFESIONALES Y CIENTÍFICOS
 
 
  DOMICILIACIÓN BANCARIA DEL COBRO DE RECIBOS  
  Banco:  
  Sucursal:  
  Número cuenta corriente:  
Localidad:
 

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